ちづるネットGT FAX申し込み用紙

お申し込み方法
手順1:申し込み用紙を印刷してください。(このページで右クリックし、「印刷」を選択)
手順2:必要事項を記入して、以下のFAX番号までお送りください。
FAX番号:0263-85-0518

登録情報(必須)の欄は、必ず記載してください。
私は、ちづるネットGTの利用規約及び個人情報取り扱い同意書の内容を確認し、 同意の上で利用申し込みを行います。
代表者名(法人の方は法人名)(必須)  
担当者名(必須)  
県名(必須)  
住所(必須)  
郵便番号(必須)  
電話番号(必須)  
FAX番号(必須)  
携帯電話番号  
メールアドレス(必須)  
携帯電話メールアドレス  


ご希望ログインID数
ログインID数 _ 個 (ご希望のログインID数(1〜3個まで)を書いてください。)
※FAXでのお申し込みは、ログインIDの指定はできません。
※ログインID数の指定がない場合、管理者用の1つのみを発行します。